טלפון 04-6562041  וואטסאפ 052-2846748
ריפוי בעיסוק לילדים במשגב
A A A

מי הוא הילד המסורבל

(Developmental Coordination Disorder)

מומחיות בביצוע מוטורי בגיל הילדות והנערות מהווה גורם מרכזי בביצוע מיומנויות הנדרשות בחיי היום-יום, בלמידה, במשחקים ובתחרויות. גזירה, ציור, כתיבה, העתקה, שרטוט, מלאכת יד, נגינה, ריצה, קפיצה, זריקה, תפיסה ובעיטה – כל אלה הן רק חלק מהמיומנויות הבסיסיות הנדרשות מילדים בגילאים אלו. שליטה במיומנויות מוטוריות מהווה גורם חשוב גם בהתפתחותם החברתית והרגשית. אצל רב הילדים התפתחותן של מיומנויות מוטוריות הן תהליך קל יחסית, אבל ישנם ילדים בעלי אינטיליגנציה נורמאלית ואף למעלה מזה, שהם בעלי רמה נמוכה של מיומנויות מוטוריות בהשוואה לבני גילם(Sugden & Keogh, 1990) . לכך נלווים בדרך כלל גם קשיים בתפקודי היום יום ובתחום הרגשי-חברתי, ההתנהגותי והלימודי.

 

מאפייני הילד עם DCD

בספרה "אני לא קלוץ, יש לי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה" מביאה ד"ר יזדי- עוגב מאפיינים של ילד עם קשיים בתחום המוטורי כפי שהם באים לידי ביטוי בתיאורו על ידי הסובבים אותו. להלן מספר דוגמאות:

תיאור הילד ע"י הוריו:

  • הילד מתנהג כמי שיש לו שתי ידיים שמאליות
  • בבוקר לוקח לו שעות עד שהוא מסיים להתלבש
  • הכוס "נשפכת" לו כאשר הוא שותה
  • מעדיף משחקי מחשב וטלביזיה על משחק עם ילדי השכונה
  • הוא כבר בכיתה ב' ועדיין לא יודע לרכב על אופניים ללא גלגלי עזר

תיאור הילד ע"י המחנכת:

  • הוא מתפזר בתנועותיו ומפריע לתלמיד שיושב לצידו
  • הוא זקוק לזמן רב כדי להוציא מתוך הילקוט חפצים לשיעור
  • כתב ידו אינו קריא, והוא אינו מספיק להעתיק מהלוח
  • התנהלותו איטית מאד
  • נוטה להתנהג כליצן של הכתה

תיאור הילד ע"י המורה לחינוך גופני:

  • הילד מתבלבל בחיקוי הדגמות, ותנועותיו מפוזרות
  • הוא נוחת בכבדות ובסרבול
  • הילד מאד מתוסכל כאשר חבריו אינם משחקים אותי במשחקי קבוצה ובעיקר במשחקי כדור
  • מתקשה להבין הוראות מרחביות כמו רוצו לימין, קפצו לשמאל וכו
  • הוא חושש ומסיט את מבטו הצידה כשזורקים לעברו כדור

 

תיאור הילד ע"י אנשי מקצוע בתחום המוטורי והבריאותי:

  • הילד מציג קשיים בתיאום תנועותיו
  • הוא מציג פערים משמעותיים ברמת הביצוע של מיומנויות מוטוריות גסות ועדינות כגון: קשירת שרוכים, כתיבה, ציור, העתקה וכיפתור.
  • הוא מתקשה להוציא לפועל תגובות מוטוריות בהתאם לדרישות ולתנאי סביבת הביצוע.
  • תנועותיו מגושמות ואינן חסכוניות באנרגיה
  • מציג קשיים משמעותיים בשליטה המוטורית.

 

בעבר ההתייחסות לבעיות בקואורדינציה המוטורית במהלך הילדות היתה מינורית היות ולא אחת רווחה האמונה כי כל המקרים של בעיות מוטוריות, מלבד החמורים שבהם, נובעים מעיכוב בבשלות של מיומנויות מוטוריות, ולכן הבעיות והסבל מבעיות אלה בסופו של דבר ייעלמו עם ההתבגרות. אולם, ממצאים שנתקבלו ממספר מחקרי אורך, הפריכו את האמונה הזו.

 

נמצא, כי ילדים אשר אובחנו כמסורבלים בהיותם בגיל שש שנים, המשיכו לסבול מבעיות מוטוריות וכן ממגוון קשיים בתחום הלימודי, החברתי והרגשי אף בהגיעם לגיל 16 שנים. הוכחות להשפעות שיש לבעיות המוטוריות בטווח הארוך נתקבלו במחקריהם של קנטל וחב' (Cantell, Smyth,& Ahonen, 1994) וכן של גאוז ובורגר ( Geuse & Borger, (1993. אשר ציינו כי סרבול אינו נגרם מעיכוב בבשלות וכי יש להתייחס אליו כלקות המשפיעה לאורך כל מעגל החיים.

 

לדבריהם, הבעיות בתחום החברתי, הרגשי והאקדמי אשר מתלוות לבעיות המוטוריות עלולות להמשיך ולהשפיע אף במהלך גיל ההתבגרות והבגרות. עובדה זו מודגשת בספרה של יזדי-עוגב (יזדי-יוגב, 2005) כי אין תוקף לאמירות כגון: "אל תהיי האמא היהודיה (הדאגנית), הבעיות תחלופנה עם הזמן".

 

במחקר דומה שנערך ע"י לוס, נבדקו 17 ילדים בגיל 6 אשר מוריהם איתרו אותם כבעלי קואורדינציה מוטורית ירודה. הוא חזר ובדק אותם בגיל 16. התוצאות הראו כי רוב הילדים עדיין סובלים מקשיים בקואורדינציה מוטורית, הערכתם העצמית ירודה ויש להם בעיות מסוגים שונים בבית הספר. (Losse et al., 1991, בתוך בון, 2005). דבר נוסף שעלה מן המחקר הוא שישנם הבדלים בדרכים שבאמצעותן למדו ילדים שונים אסטרטגיות להתמודדות עם קשייהם.

 

ממצאי המחקרים הללו ואחרים תרמו במידה רבה להעלאת המודעות בנוגע לקשייהם של ילדים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית. הידע שהלך והצטבר סיפק לגיטימציה להימצאותה של הפרעה נפרדת אשר באה לידי ביטוי ברכישת מיומנויות מוטוריות, ואשר דורשת התייחסות מיוחדת בנוגע לאטיולוגיה, לאבחנה ולהתערבות (Dewey & Wilson, 2001).

 

המפנה המשמעותי בעניין זה בא לידי ביטוי בהגדרה רשמית של שהופיעה לראשונה ב- 1987 במהדורה השלישית של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (DSM-3), אשר קבעה את המונח הפרעה התפתחותית בקואורדינציה( (developmental coordination disorder ובקיצור (DCD) וכן באבחנה שנקבעה על ידי ארגון הבריאות העולמי (1992) אשר קבע את המונח "הפרעה התפתחותית ייחודית של התפקוד המוטורי" (developmental disorder of motor function specific), כפי שהוא מופיע במהדורה העשירית של ספר הסיווגים הבינלאומי של מחלות (ICD-10).

 

אבחנות אלה, תרמו לקבלה באופן רשמי של הפרעה התפתחותית בקואורדינציה כהפרעה שיש להתייחס אליה בדרגת חשיבות ראשונה בכל הקשור ב"חריגות" בהתפתחותם ובתפקודם המוטורי של ילדים.

 

לפי ה- DSM-4 הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מתכוון ל: ליקוי משמעותי בהתפתחות של הקואורדינציה המוטורית (קרטריון א' ). האבחנה נעשית רק באם הליקוי מפריע להישגים אקדמיים או בביצוע של פעילויות יום יום (קריטריון ב'). האבחנה ניתנת באם קשיי הקואורדינציה אינם כתוצאה ממצב רפואי כללי או הפרעה התפתחותית חמורה (קרטריון ג'). באם קיים מצב של פיגור שכלי, הקשיים המוטוריים הם נוספים לאותם הקשיים אשר בדרך כלל מאפיינים מצב זה (קרטריון ד')", (APA,1994:53).

 

לפי הגדרה זו, רמת הביצוע המוטורי של ילדים אלה נמוכה מגבולות הנורמה המקובלות ביחס לבני גילם, ובחיי היום יום הם מציגים קושי בביצוע מיומנויות מוטוריות ברמה המצופה מילדים בני גילם. מדובר בילדים, אשר מציגים קשיים תנועתיים משמעותיים מבלי שיאופיינו במצבים פאתלוגיים ידועים של המערכת העצבית-שרירית. נימצא, כי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, בדרך כלל מתקשרת להפרעות אחרות כגון: הפרעות למידה, הפרעות בתקשורת, הפרעת התנהגות, והפרעת קשב והיפראקטיביות

(Kadesjo& Gillberg, 1999).

 

מאפייניו המוטוריים של ילד אשר סובל מ-DCD סוכמו בהרחבה על ידי הנדרסון וסאגדן (Hendersn & Sugden, 1992), אשר הדגישו כי בדרך כלל, דפוסי התנועה הראשוניים כמו הושטת היד לעבר חפצים ואחיזתם, הישיבה, העמידה, ההליכה והריצה מופיעים ברקע ההתפתחותי של ילדים הסובלים מהפרעה התפתחותית בקואורדינציה.

 

בכל אופן, קיימת עדות לאיטיות בהתפתחות השליטה במיומנויות תפקודיות אלה. בגילאים של בית הספר היסודי רוב הילדים כבר מסוגלים להתלבש או לאכול בכוחות עצמם,לאחוז בעיפרון ולבצע פעולות של כתיבה, ציור וכו' וכן הם מסוגלים להפעיל כלים פשוטים אחרים (כגון צבעים או סרגל) לשם צביעה או לשם כתיבה. ילדים אשר סובלים מ- DCD לעיתים קרובות מציגים עיכוב הבא לידי ביטוי בפער בינם לבין קבוצת השווים במרבית המיומנויות התפקודיות הללו.

 

מלבד עיכוב בהתפתחות המוטורית, נימצא כי ילדים עם DCD מציגים אף איטיות בלמידה של מיומנויות יום יום בהשוואה לילדים בני גילם אשר מציגים התפתחות תקינה. זאת, למרות שהם בעלי מנת משכל תקינה ואף חופשיים מדיאגנוזה של הפרעות נוירולוגיות. כמו כן, ילדים עם DCD מציגים נטייה לבצע משימות ביתר איטיות על חשבון השגת דיוק בתוצרי עבודתם. כך גם נמצא כי דפוס אחיזת כלי הכתיבה אינו בור וקיימת נטייה להשקיע לחץ מוגזם בכתיבה אשר ניראה כי נובע משליטה מוטורית חלשה בקואורדינציה העדינה. (Polatajko & Missiuna, 1995).

 

האיטיות ברכישת מיומנויות מוטוריות גורמת לכך שהביצוע של ילדים אלה לקוי במידה משמעותית עד כדי כך שהם מציגים קושי בפעילויות יומיומיות במסגרת הביתית (למשל לבישה ורחצה), וכן במסגרת הבית ספרית (לדוגמה: כתיבה, פעילויות ספורט, מעורבות באינטראקציות חברתיות (Dewey & Wilson, 2001). בופרד וחב' Bouffard et al.,) 1996 ). מצאו כי ילדים עם קשיים בתנועה היו פחות פעילים מבחינה פיזית בחצר בית הספר בהשוואה לילדים בני גילם ללא קשיים בתנועה.

 

מחקרים רבים הוכיחו כי בעיות רגשיות וחברתיות מאפיינות ילדים בעלי בעיות בקואורדינציה המוטורית. קשיים תנועתיים המאפיינים תלמידים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית, עלולים להוביל לגיחוכים ולהעלבות מצד חבריהם ולדחייתם ממשחקים ומתחרויות כשרמת המורכבות והדרישות הביצועיות של משחקי בני גילם עולה עם הגיל, אי היכולת של התלמידים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית לבצע ברמה טובה את המיומנויות המוטוריות, מפחיתה את סיכוייהם להיכלל במשחקים (Geuse & Borger, (1993.

 

מאחר וילדים עם DCD נוטים להימנע מפעילויות מוטוריות מחשש לכישלון ולכן יש להם פחות הזדמנויות לתרגל מיומנויות. מצב זה עלול להגביר את בעיותיהם התנועתיות Schoemaker & Kalverboer, 1994)) ולתרום להתפתחות של של דימוי עצמי נמוך, תחושת בדידות ורמה נמוכה של כישורים חברתיים (יזדי-עוגב, 2000).

 

קומורבידיות בין DCD והפרעות אחרות

 

ילדים עםDCD מציגים קשיים גם בתחום הרגשי, החברתי והלימודי. במקרים רבים המאפיינים הנלווים נתפסים כפועל יוצא של קשיי הילד בביצוע מיומנויות מוטוריות. עם זאת, על פי מחקרים עדכניים ישנם ילדים הסובלים משתי הפרעות התפתחותיות ויותר בו זמנית. לפיכך ייתכן שאצל ילדים מסוימים המאפיינים בתחומים שונים מהווים תסמינים של כמה הפרעות, ולא בהכרח הם תוצרים של לקות בסיסית אחת. (Jongmans et al., 2003).

 

בתחום הפסיכו-התפתחותי מדובר בהימצאותן של שתי הפרעות התפתחותיות ויותר בו זמנית כמו DCD בשילוב עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או עם הפרעה בלמידה. האבחנה של מצב שבו קיים שילוב של שתי ההפרעות ההתפתחותיות מכונה לעיתים בשם Deficit in Attention, Motor Control and Perecption (DAMP), מתאר חסך בקשב, בשליטה מוטורית ובתפיסה ) Gilberg, 1998 ; Dewey et al., 2000). שימוש באבחנה זו נפוץ בארצות סקנדינביה.

 

במחקר אחר דווח כי ל- 65% מהילדים עם קשיים בתפקוד הסנסו-מוטורי יש גם הפרעות קשב (Gillberg, 1989). קשר חזק בין חסכים בתפקוד הסנסו-מוטורי לבין הפרעות קשב/ היפראקטיביות (ADHD) נמצא במחקרים נוספים שפורסמו בעשורים האחרונים (Landgren et al., 1996; Kadesjo & Gillberg, 1998, 1999). מידת החפיפה של יותר מהפרעה התפתחותית אחת נבדקה בקרב 179 ילדים בגילאי 8-16 שנים ( Kaplan et al.,2001). הנבדקים היו מרקע חברתי-כלכלי נמוך (25%), בינוני (49.4%) וגבוה (24.7%). כולם אובחנו בעבר והיו מעורבים בתוכניות אבחון במסגרות שונות.

הנבדקים נבחנו לזיהוי הפרעות, תוך שימוש בקריטריונים מקובלים. נמצא כי 64.8% מהנבדקים אובחנו כבעלי ADHD. 70.4% אובחנו כבעלי ליקויים בקריאה, ו-22.9% כבעלי הפרעה שבאה לידי ביטוי בהתנהגות אופיזיונית (ODD). מקרב 170 הילדים שנבדקו בתחום הסנסומוטורי נמצא כי 17% (29 ילדים) מהם אובחנו כבעלי DCD.

 

החוקרים בדקו גם את אחוז הילדים המציגים הפרעה אחת, שתי הפרעות או יותר בו זמנית. הממצאים הראו כי 48.2% מהילדים הציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של הפרעה התפתחותית אחת. 26.5% מהם הציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של שתי הפרעות, ו-25.3% הציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של שלוש הפרעות או יותר.

 

במחקר זה נמצא גם כי אף אחד מ-29 הנבדקים שהציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של DCD לא אופיין בלעדית ב-DCD. אצל שלושה מהם אובחנה הפרעת DCD יחד עם ADHD. לגבי שאר 26 הילדים אובחנה הפרעת DCD עם עוד שתי הפרעות לפחות: 10 מהילדים אובחנו עם ADHD ו-RD (לקות קריאה); 6 אובחנו כבעלי RD ו- ADHD ו- ODD; 5 אובחנו עם ADHD ו-ODD, 3 אובחנו עם RD , ADHD ו-בעיות חרדה. ילד אחד אובחן עם ODD, ADHD ובעיות התנהגות. ועוד נבדק אחד אובחן עם ODD, RD, ADHD ו- CD.

 

נתונים אלה תומכים בדעה כי רק במקרים נדירים קיימת הפרעה התפתחותית טהורה, וכי חפיפה של הפרעות היא הכלל. כך גם נמצא במחקר נוסף, ולפיו 'מקרים טהורים' (הפרעה בודדת) אינם נפוצים במציאות הקלינית (Kadesjab & Gillberg, 1998). פירוש הדברים שהילדים הסובלים מהפרעה התפתחותית מסוימת הם בסיכון גבוה להתאפיין בהפרעה התפתחותית נוספת.

 

הגורמים להפרעה התפתחותית בקואורדינציה

DCD באה לידי ביטוי בליקויים בתנועה או באיטיות בבשלות ובהתפתחות המנגנונים התורמים להשגת השליטה בתנועה. הגורמים להפרעה זו בקרב ילדים טרם זוהו בוודאות. חוקרים רבים מנסים להתמודד עם מטלה זו, אך מכיוון שהביטויים של ההפרעה כה מגוונים קשה לשים את האצבע על גורמים מסוימים. מה עוד שגם שאלות רבות באשר להתפתחות נורמאלית של שליטה מוטורית עדיין נותרו ללא מענה.

אחד הקשיים בזיהוי הסיבות ל DCD נובע מכך שהפרעה כזו אינה מתקשרת עם לקות פיזית או נוירולוגית המסבירה את המצב. ילדים עם DCD מציגים בדרך כלל כמה תסמינים, המגוונים במידה רבה יותר מאלה המאפיינים ילדים עם נזק מוחי (Holsti et al., 2002). מחקרים עדכניים מראים כי בקרב חלק ניכר מהילדים עם קשיים מוטוריים קיים עיכוב בבשלות נוירולוגית ולא מצב של נזק מוחי. זאת כתוצאה ממשקל נמוך בלידה או גורמי סיכון אחרים בתקופה שלפני הלידה ובמהלכה כמו דלקות ויראליות או מצוקת חמצן (Hadders-Algra et al., 1988). במשפחות מסוימות קיימת הוכחה להשפעה גנטית. ארנהיים וסינקלר (Arnheim & Sinclair, 1979) טענו כי ייתכן שקיימות השפעות גנטיות על מאפיינים פיזיים, אלה האחראים בפועל על לקשיים בתנועה. יש רק מידע מועט על הגורמים התורשתיים המשפיעים על ליקויים מוטוריים. בכל מקרה, מסקירה של שאלוני הורים מתברר כי חלק מההורים סבלו גם הם מסרבול מוטורי. מהדיווחים שנתקבלו מ-80 הורים לילדים עם סרבול מוטורי מתברר שב- 30% מהמקרים אחד מבני המשפחה אובחן כמסורבל. זאת בניגוד לקבוצת ילדים ללא סרבול מוטורי, שבה נמצא כי רק 4% מקורבי המשפחה הם מסורבלים (Hoare, 1990). עם זאת עדיין לא ניתן לקבוע האם הנטייה המשפחתית להימנע מפעילות גופנית או בעיה התפתחותית היא שהביאה לקשיים המוטוריים.

 

רשימת מקורות

 

בון, מ. (2005). סיוע לילדים עם דיספרקסיה. פרק 8, 96-97. קרית ביאליק: הוצאת ספרים "אח" בע"מ.

 

זולברג, ג. (2004). יציבה ותנועה. ליקויי יציבה ומגבלות במערכת התנועה. אבחון מניעה וטיפול. ישראל.

 

זרצקי, א. ובר, ו. (1999). "השימוש במחשב כאמצעי לצמצום הפרעות בקשב וריכוז". סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, כרך 14 (2), 34-40.

 

יזדי- עוגב, א. (1996). הפרעות בקשב (הפ"ק): הבהרת הגדרות, הקשר לליקויי למידה ומאפיינים חברתיים ופסיכומוטוריים. בתוך: לידור, ר. ונ. אפרתי (עורכים). ספר המאמרים של הכינוס הבינלאומי השני, הכשרת מורים: שמרנות, התפתחות וחדשנות, מס' 2. ישראל: משרד החינוך התרבות והספורט, גף להכשרת עובדי הוראה – מכון מופת, 623-635.

 

יזדי-עוגב, א. (1997). הפרעות בקשב, ליקויי למידה ומאפיינים חברתיים ופסיכומוטוריים. הד הגן, ד', 357-359.

 

יזדי-עוגב, א. (2000). מודל לקידום ילדים עם קשיים מוטוריים בקהילה. דו"ח מספר 15. אוניברסיטת בר-אילן, ביה"ס לחינוך – המכון למחקר ולחינוך קהילתי (www.yorly.com).

 

קוזי-גופנא, ש. וסטוצ'ינר, ט. (1998). ההידרותרפיה ככלי לטיפול בריפוי בעיסוק. כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק, כרך 7, 208-226.

 

American Psychiatric Association. (1994). Diagnosis and stastistical manual of mental health disorders (4th ed. Revised). Washington, DC: Auther.

 

Bouffard, M.E., Watkinson, J., Thompson, P.L. et al., (1996). A test of the activity deficit hypothesis with children with movement difficulties. Adapted Physical Activity Quarterly, 13, 61-73.

 

Cantell, M.H., Smyth, M.M, & Ahonen, T.P. (1994). Clumsiness in adolescence: Educational, motor and social outcomes of motor delay detected at 5 years. Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 115-129.

 

Dewey, D., & Wilson, N.B., Crawford, S.G., & Kaplan, B. J. (2000).

Comorbidity of developmental coordination disorder with ADHD and reading disability. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, 152.

 

Dewey, D., & Wilson, N.B. (2001). Developmental Coordination Disorder: What is it? Physical Occupational Therapy Pediater, 20, 5-27.

 

Geuze, R.H., & Borger, J.M.A. (1993). Children who are clumsy, five years later. Adapted Physical Activity Quarterly, 10, 10-21.

 

Gillberg, C. (1998). Hyperactivity, inattention and motor control problems: Prevalence, comorbidity and background factors. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 50, 107-117.

 

Henderson, S.E., & Sugden, D.A. (1991). Signpost to special needs: Pupils with motor impairment. Nottingham, New Amold: National Children Burea.

 

Kadesjo, B., & Gillberg, C. (1998). Attention deficits and clumsiness in Swedish 7 year old children. Developmental Medicine Child Neurology, 40, 796-804.

 

Kadesjo, B., & Gillberg, C. (1999). Developmental coordination disorder in Swedish 7 year old children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 38, 820-828.

 

Kaplan, B.J, Dewey, M.D., Crawford S.G. et al., (2001). The term comorbidity is of questionable value in refernce to developmental disorders: Dataand Theory. Journal of Learning Disabilities, 34 (6), 555-565.

 

Landgren, M., Pettersson, R., Kjellman, B. et al., (1996). ADHD, DAMP and other neurodevelopmental/psychiatric disorders in six year old children: Epidemiology and co-morbidity. Developmental Medicine and Child Neurology, 38, 891-906.

 

Polatajko, H. F., & Missiuna, C. (1995). An international consensus on children with developmental coordination disorder. Canadian Journal of Occupational Therapy, 62, 3-6.

 

Schoemaker, M.M., & Kalverboer, A.F. (1994). Social and affective problems of children who are clumsy: How early do they begin? Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 130-140.